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通过Schatz,Sharon R大多数透析患者都有糖尿病如果要提供全面护理,需要了解糖尿病的严重程度及其非肾脏并发症这些对治疗过程,医学营养治疗和血糖的影响控制所有相互作用,以确定透析充分性,营养状况和血糖控制程度通过进一步了解这些动态,可以改善护理管理策略,并提供更彻底的患者教育,以实现这一高风险人群更好的结果2007年,国家肾脏基金会(NKF)肾病结果质量倡议(K / DOQI(TM))发布了其基于证据的糖尿病临床实践指南(NKF,2007)这些指南强调DM的管理慢性肾脏病(CKD)患者阶段1至4,说明其他阶段缺乏或解决了第5阶段的管理证据指南透析中的从业者可能会陷入困境,因为超过50%的透析人群患有DM(美国肾脏数据系统[USRDS],2005),尽管糖尿病肾病可能不会导致肾功能衰竭透析的需求对结果有相当大的影响,因为DM患者的生存率最低,康复潜力最差,住院率最高,护理总费用也更高(Locatelli,Pozzoni,&Del Vecchio,2004; Lok,Oliver,Rothwell,&Hux,2004; Pupim,Heimburger,Qureshi,Ikizler,&Stenvinkel,20005)如果需要全面护理,需要了解DM的严重程度及其非肾脏并发症这些对治疗过程,医学营养治疗和血糖控制的影响相互作用以确定透析充分性,营养状况和血糖控制程度本文提供了一些有关这些问题的见解,以提高从业者的观点血糖控制虽然CKD第5阶段良好的血糖控制无法消除肾脏损害,但它可以减缓视网膜病变,神经病变和可能的大血管疾病的进展(美国糖尿病协会[ADA],2008; NKF,2007)Oomichi等人(2006)和Kalantar-Zadeh等人(2007)的研究表明预后较差,死亡风险较高血糖控制高血糖引发口渴,导致体积超负荷,对心脏状态产生不利影响,血压动力学稳定性较差KD OQI指南倡导使用ADA目标进行血糖控制(糖化血红蛋白[HbA1C]低于70%,餐前毛细血管血浆葡萄糖70至130 mg / dL [39-72 mmol / L],餐后毛细血管峰值低于180 mg / dL {小于100 mmol / L}),同时单独考虑低血糖和高血糖的任何不良反应(ADA,2008; NKF,2007)血糖控制最好通过结合HbA1C和血糖自我监测(SMBG)进行评估(ADA,2008)尽管对其使用有准确的关注,但HbA1C被认为是透析人群的可靠标记,并对此进行监测每年2至4次允许目标确定(ADA,2008; NKF,2007)HbA1C是并发症的主要预测因子,是几个月内所有血糖变化的加权值,达到目标目标可能与持续会议无关膳食前和餐后目标最近的感染可能会使HbA1C值更高,而且食物摄入不足可能会降低其摄入量SMBG通过显示食物,运动和药物如何影响血糖来实现调整来促进控制SMBG对检测和阻止无症状低血压特别有用 - 和高血糖当没有达到HbA1C目标或确定用胃轻瘫给予胰岛素给药时,餐后监测很有帮助,餐后血糖降低可能会减少n心血管风险(ADA,2008; NKF,2007)不幸的是,根据A1c检测的频率(USRDS,2007)和处方糖尿病试纸(USRDS,2006),终末期肾病(ESRD)患者的血糖监测仍然不足

这意味着有机会进行通过向医生推广这些工具,解释结果与患者的相关性,以及鼓励患者定期进行SMBG糖尿病前期胰岛素抵抗存在于CKD第5阶段,但在肾脏文献中通常没有标记为糖尿病前期 该官方ADA(2008)术语定义为空腹血糖受损(空腹血糖100 mg / dL [56 mmol / L]至125 mg / dL [69 mmol / L])和葡萄糖耐量降低(2小时血浆葡萄糖140) mg / dL [78 mmol / L]至199 mg / dL [110 mmol / L])两者都是DM,心血管疾病(CVD)和中风未来发展的危险因素(ADA,2008;疾病控制和预防中心) [CDC],2005);和生活方式干预可能是必要的,包括饮食调整和运动糖尿病并发症USRDS年度数据报告(2007)增加了残疾信息,其定义为日常生活活动能力下降(走路,进食,穿衣,转移,上厕所)和/或器官活动(烹饪,购物和管理财务和药物)ESRD患者中的四种常见残疾是一个或多个肢体的失明,截肢,麻痹或麻痹,以及痴呆,并且他们的风险增加DM的微血管(视网膜病变导致失明,外周血管疾病导致截肢,小血管性脑病导致痴呆)和大血管(中风导致肢体麻痹和痴呆)并发症(USRDS,2007)这些对食物摄入和营养充足性有影响,药物依从性,运输到治疗,增加患者的需求,plac对透析中心工作人员提出更多要求这也强调了定期进行足部检查和提倡眼科检查的重要性糖尿病神经病变(自主神经和外周)影响多器官系统ADA护理标准(2008)解决并发症和CDC糖尿病情况说明书( 2005)提供DM的概述KDOQI指南详细描述了心血管风险胃肠道(GI)自主神经病可能包括整个胃肠系统,导致胃轻瘫,胃食管反流病,糖尿病腹泻,大便失禁和便秘,远端对称性多发性神经病治疗涉及优化和稳定血糖控制,虽然通常需要药物管理不幸的是,那些药物可能有抗胆碱能,胃肠道和/或食欲副作用,导致食物消耗减少,液体摄入过多导致唾液流量减少也可能使人产生唾液流量更容易出现sym口干液血液透析血液透析(HD)是DM最常见的肾脏替代疗法(RRT)(USRDS,2007)DM影响HD治疗的原因是:*晚期钙化动脉粥样硬化,导致动脉血流不足,静脉流出问题,盗窃综合征的可能性增加,动静脉瘘和移植物的存活率降低*由于血管通路管理问题和与自主神经系统功能障碍,心脏舒张功能障碍和过度水合易感性相关的透析中低血压频率增加而导致的妥协充分性*难度实现有针对性的干重,导致较差的血压控制,心血管事故和猝死HD治疗反过来可以通过以下方式扰乱碳水化合物与药物平衡和/或危害营养状况来影响血糖控制*治疗时间表可能干扰患者的日常生活,包括进餐时间和中介治疗阳离子,特别是胰岛素给药时间,再加上胰岛素作用时间长(如果使用)*治疗后疲劳可能改变食物摄入量或食物选择*运输因素可能复杂问题需要考虑的行动包括:*有关体征的患者教育低血糖和高血糖的症状和糖尿病药物的作用机制*透析前和治疗后的血糖测试*在接受治疗前及之后鼓励摄入量*药物检查 - 确定患者实际服用的内容以及何时*鼓励正常的习惯和药物和食物摄入的时间*调整剂量的糖尿病药物或将更传统的分剂量的胰岛素转换为具有更大灵活性的方案,例如基础推注剂量*如果患者摄入不良,瘦体重可能会减少而且在检测时无法检测到干重目标保持不变定期评估干重以防止体积过载 当患者摄入不良时尤其明显,因为当干重目标保持不变时,瘦体重可能会减少而不能被检测到

腹膜透析DM可能会加重或加剧与腹腔暴露于高葡萄糖相关的几个问题

这些问题包括炎症状态,高脂血症,纤维化,增强的蛋白质减少,腹腔内脂肪堆积,CVD风险增加,体重增加,肥胖和急性高血糖症腹膜透析(PD)患者的血糖控制可以通过强调钠和液体控制来阻止超滤允许使用浓度较低的葡萄糖抑制剂来减少葡萄糖吸收腹膜内胰岛素可以提供更好的血糖控制,并不一定会增加腹膜炎的风险从PD吸收的卡路里需要被认为是人体总能量摄入的一部分将来,连续血糖监督可能会发挥作用r捕获血糖变化比SMBG提供营养和教育问题模式选择驱动营养需求;对于DM,需要特别强调达到正常血糖状态,最大限度地减少血脂异常,并消耗适合个性化体重管理目标的总能量摄入

不可能存在一种最佳的常量营养素混合物关键是平衡碳水化合物摄入量,包括膳食时间和间隔,同时匹配糖尿病药物流体和钠控制可能对糖尿病患者具有额外的意义肾脏糖尿病饮食可能看起来像许多患者的拼图游戏他们认为多个,有时相互冲突的饮食限制和目标作为单独的部分他们需要了解原因,内容和方式,以便他们可以将各个部分组合在一起,形成一种新的,综合的饮食方式医疗服务提供者不应该认为只是因为个体长期存在对糖尿病管理和控制的良好理解特别是糖尿病重要的是消除可能存在的任何误解并灌输他认为所有这一切都很重要结论超过一半接受透析的患者患有糖尿病如果护士要真正改变他们的生活质量,护士需要更好地了解糖尿病的严重程度,血糖控制涉及的是什么,营养问题以及透析影响的影响这将使护士和其他医疗保健提供者能够改进管理策略并提供更彻底的患者教育,从而为这一高风险人群带来更好的结果

肾病护理部门的肾脏营养问题旨在关注关于肾病患者营养问题的通讯地址信息:Ann Cotton,特约编辑,肾脏病护理杂志; East Holly Avenue / Box 56; Pitman NJ 08071-0056; (856)256-2320此处包含的观点和主张是贡献者的私人观点,并不一定反映美国肾脏病护士协会参考文献美国糖尿病协会(ADA)(2008)糖尿病医疗保健标准的观点 - 2008年糖尿病护理,31,S12-S54疾病控制和预防中心(CDC)(2005年)国家糖尿病情况说明书2008年7月6日检索,来自wwwcdcgov / diabetes / pubs / pdfndfs_2005pdf Kalantar-Zadeh,K,Kopple,JD,Regidor ,DL,Jing,J,Shinaberger,CS,Aronovitz,J,et al(2007)A1C and survival in maintenance hemodialysis patients Diabetes Care,30,1049-1055 Locatelli,F,Pozzoni,P,&Del Vecchio,L(2004) )糖尿病和ESRD患者的肾脏替代治疗美国肾脏病学会杂志,15,S25-S29 Lok,CE,Oliver,JJ,Rothwell,DM,&Hux,JE(2004)糖尿病相关透析的增长量:人口研究肾脏病透析移植,19,3098-3103国家肾脏基金会(NKF)(2007)KDOQI临床实践指南和糖尿病和慢性肾病的临床实践建议American Journal of Kidney Diseases,49,S1-S182 Oomichi,T,Emoto,M,Tabata,T,Morioka,T, Tsujimoto,Y,Tahara,H,et al(2006)血糖控制对慢性常规血液透析患者糖尿病患者生存的影响Diabetes Care,29,1496-1500 Pupim,LB,Heimburger,O,Qureshi,AR,Ikizler,TA, &Stenvinkel,P(2005)加速糖尿病慢性透析患者的瘦体重减轻 Kidney International,68(5),2368-2374美国肾脏数据系统(USRDS)(2005)2005年度数据报告:第3章 - 患者特征2008年7月6日检索,来自http:// wwwusrdsorg / 2005 / pdf / 03_patient_charac_05pdf美国肾脏数据系统(USRDS)(2006)2006年度数据报告:第5章 - 临床指标和预防性健康2008年7月6日检索自wwwusrdsorg / 2006 / pdf / 05_clin_ind_prev_hlth_06pdf美国肾脏数据系统(USRDS)(2007)2008年度数据报告:第5章 - 临床指标和预防性健康2008年7月6日检索自http:// wwwusrdsorg / 2007 / pdf / 05_clinical_care_07pdf Sharon R Schatz,MS,RD,CSR,CDE,是一位肾脏营养师,Lumberton Dialysis / DaVita, Cherry Hill,NJ版权所有Anthony J Jannetti,Inc 2008年7月/ 8月(c)2008肾病护理期刊由ProQuest LLC提供保留所有权利

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